par Daniel MOINE » mer. juil. 29, 2009 12:42 pm
Si il y a eu des DEP annonçant des IFR et que la MSA n'a pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui est imparti, alors elle ne peut plus réclamer d'indus.
La Cour de cassation est très claire la-dessus et de façon absolument constante:
COUR DE CASSATION CHAMBRES CIVILES, 1160 SÉCURITÉ SOCIALE
Assurance maladie - Actes de rééducation - Cotation - Demande d'entente préalable - Assentiment de la caisse résultant du silence gardé - Approbation tacite - Conséquence - Prise en charge (oui)
Cass. soc., 4 déc. 1997 ; CPAM du Val-de-Marne c/ Amen : Juris-Data n° 004939.
C'est à tort que la caisse primaire a demandé au praticien intimé masseur-kinésithérapeute le remboursement d'une somme au titre d'actes de rééducation qu'elle avait tacitement accepté de prendre en charge et dont elle contestait la cotation. Les juges du fond ont énoncé à bon droit que l'assentiment de la caisse résultant du silence gardé valait approbation de la cotation proposée par la demande d'entente préalable et que la caisse, qui a accepté de prendre en charge les actes litigieux selon la cotation approuvée par elle, ne peut ultérieurement invoquer les dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale pour recouvrer les prestations qu'elles a versées (pourvoi n° C 96-11.104 c/ TASS Créteil, 10 oct. 1995).
[Solution :] Rejet
BICC n° 516 du 15/6/2000 - N° 780.- SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES. -
Maladie. - Entente préalable. - Absence de réponse de la Caisse dans le délai légal. - Portée.
Il résulte des dispositions de l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 que, faute de réponse de la Caisse dans le délai de 10 jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis pour la prise en charge des soins.
Il en découle que la caisse d'assurance maladie qui statue sur la demande d'entente préalable postérieurement à l'expiration du délai de 10 jours ne peut s'opposer à la prise en charge des actes effectués avant l'expiration de ce délai.
SOC. - 23 mars 2000. REJET
N° 98-17.601. - T.A.S.S. Annecy, 26 février 1998. - Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis c/ Mme Henneguelle
M. Gélineau-Larrivet, Pt. - M. Petit, Rap. - M. Duplat, Av. Gén. - la SCP Gatineau, Av.
Si il y a eu des DEP annonçant des IFR et que la MSA n'a pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui est imparti, alors elle ne peut plus réclamer d'indus.
La Cour de cassation est très claire la-dessus et de façon absolument constante:
COUR DE CASSATION CHAMBRES CIVILES, 1160 SÉCURITÉ SOCIALE
Assurance maladie - Actes de rééducation - Cotation - Demande d'entente préalable - Assentiment de la caisse résultant du silence gardé - Approbation tacite - Conséquence - Prise en charge (oui)
Cass. soc., 4 déc. 1997 ; CPAM du Val-de-Marne c/ Amen : Juris-Data n° 004939.
C'est à tort que la caisse primaire a demandé au praticien intimé masseur-kinésithérapeute le remboursement d'une somme au titre d'actes de rééducation qu'elle avait tacitement accepté de prendre en charge et dont elle contestait la cotation. Les juges du fond ont énoncé à bon droit que l'assentiment de la caisse résultant du silence gardé valait approbation de la cotation proposée par la demande d'entente préalable et que la caisse, qui a accepté de prendre en charge les actes litigieux selon la cotation approuvée par elle, ne peut ultérieurement invoquer les dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale pour recouvrer les prestations qu'elles a versées (pourvoi n° C 96-11.104 c/ TASS Créteil, 10 oct. 1995).
[Solution :] Rejet
BICC n° 516 du 15/6/2000 - N° 780.- SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES. -
Maladie. - Entente préalable. - Absence de réponse de la Caisse dans le délai légal. - Portée.
Il résulte des dispositions de l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 que, faute de réponse de la Caisse dans le délai de 10 jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis pour la prise en charge des soins.
Il en découle que la caisse d'assurance maladie qui statue sur la demande d'entente préalable postérieurement à l'expiration du délai de 10 jours ne peut s'opposer à la prise en charge des actes effectués avant l'expiration de ce délai.
SOC. - 23 mars 2000. REJET
N° 98-17.601. - T.A.S.S. Annecy, 26 février 1998. - Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis c/ Mme Henneguelle
M. Gélineau-Larrivet, Pt. - M. Petit, Rap. - M. Duplat, Av. Gén. - la SCP Gatineau, Av.