Mutuelles et CMU

[Monique Lepercq]

A l'époque, pas si lointaine, où l'on n'avait pas de lecteur carte vitale, et qu'un patient avait soit une mutuelle soit la Cmu, on complétait le dossier bénéficiaire en listant les mutuelles ou la Cmu. On avait donc une mutuelle MGEN par exemple, une CMU, chacune avec un numéro. Avec les lecteurs quand on a un nouveau patient qui a sa mutuelle sur sa carte (HCL, MGEN,CMU...), à chaque fois est créé une nouvelle mutuelle intitulée" caisse complémentaire de X ou Y" avec un numéro.Pas grave mais quand on consulte la liste des mutuelles dans le fichier,elle s'allonge de jour en jour et bizarre on retrouve x fois le même numéro en face des fameuses "caisse complé...de X". Alors dans un an ou 2, on aura 10 pages ..dont 3 de CMU avec 999997!!!!
J'ai vainement essayé de les regrouper car les suppressions sont impossibles même si elles ne nous servent à rien ( malade en ALD par exemple). Y a-t-il un remède ???

[Frédéric DELPECH]

moi je ne connaît pas de remède, mais j'avoue que ce type de gestion des organismes de remboursement n'est pas top. C'est le moins que l'on puisse dire.

[Laurent Dugué]

Le fichier des mutuelles sert à indiquer à Véga le mode de remboursement à appliquer. Hors le mode de remboursement en complémentaire est intimement lié au bénéficiaire des soins et non pas à l'identification de la complémentaire. C'est ainsi que pour un même identifiant de mutuelle vous pous pouvez avoir différents modes de remboursement.

[Monique Lepercq]

Je ne comprend pas ce type de réponse pour les CMU toutes identifiées 999997 et dont les "normes" de rembouresement sont les même pour tous.

[baeza]

je ne comprends pas non plus

[Phil DUQUESNE]

Dans tous les cas les mutuelles "compémentaire de X ou Y" ou "CMU complémentaire" sont affectées à chaque fois au nom et prenom du patient.
Vous ne pouvez regrouper l'ensemble sur une même ligne car ces mutuelles et CMU sont exclusivement nominatives.
La liste va s'allonger c'est sur et il sera possible de faire une purge des fichiers un peu plus tard.
A+

[Monique Lepercq]

Compris, mais ne pourrait-on pas se dispenser de ces données dans les cas ALD ou autre 100%?

[Laurent Dugué]

Le sentiment de ne pas avoir été complet, voir mal compris dans ma réponse du 01/03/2002 m'amène à un supplément d'information, en m'excusant pour le discours technique rébarbatif qui suit, mais cela est nécessaire à la vue des réactions suscitées. Il peut effectivement sembler à l'oeil inutile de mentionner plusieurs fois une même identification de complémentaire (au passage, la CMU est une complémentaire qui peut sembler à part, mais le montage d'une prise en charge en CMU et identique à celui de toute complémentaire sous contrat avec l'organisme auquel est affilié l'assuré). En mode papier (ou dégradé), l'identification d'une Mutuelle et son mode de calcul peuvent être partagés par plusieurs bénéficiaires car ces informations sont suffisantes. Dans le contexte SESAM-Vitale, VEGA stocke (et doit stocker pour être agréé) à chaque lecture de carte Vitale les informations concernant le contrat de la complémentaire du patient. Vous ne voyez dans la fiche que la partie émergée de l'iceberg, où l'on vous épargne bien des informations indigestes mais nécessaires à la facturation sécurisée qui sont masquées dans la fiche de la mutuelle. Pour ce qui est de déterminer l'utilité de la complémentaire par rapport à une exonération, je dirais pour simplifier au risque d’être simpliste, que l'exonération est liée à un contexte alors que la complémentaire est liée à une situation; il est tout à fait possible dans une même FSE d'avoir pour une prescription bizone une série d'acte avec prise en charge en principal et complémentaire et une autre série en exonération complète. Pour conclure, ou poursuivre, les évolutions de SESAM-Vitale, et donc de VEGA, vont donner la part belle (et complexe) à la gestion des quelques 12000 nouvelles complémentaires avec leurs cortèges de contrats et règles de remboursement souscrites par les patients. Alors, nous essayerons de continuer à vous simplifier la tâche même si notre démarche ne semble pas évidente à tous de prime abord.

[Monique Lepercq]

Bien reçu et merci pour cette explication. On accepte mieux quand on comprend!