TLT suite à rejet par la CPAM

[CV]

Bonsoir,
Suite à un rejet d'un lot complet par la caisse (pas par les mutuelles qui m'ont réglées) j'ai retélétransmis
les factures en dégradé (43 sur 44) et 3 mutuelles sur 6 m'ont réglé une 2ème fois. Remboursement
évidemment, mais de nouveau, j'ai un rejet de 2 factures sur un autre lot dont les DRE m'ont été payées.
Comment faire pour ne retélétransmettre que la part obligatoire.
Merci
CV

[ptit chat]

ah!ben!vi...c'est pas top ,çà
faut ptetre defacturé puis quand tu refactures ,tu mets tiers payant sur part oblig seulement .comme çà les 40% vont etre noté payé par l'assuré .(toi ,tu sais que c'est deja reglé )

[Théné Lamour]

Bonjour,
Bien que cela ne me soit jamais arrivé, je pense que je ferai ainsi :
1- Passer les retours Noémie des parts AMC des factures en compta.
2- Supprimer les parts AMO de ces facturres (mode Compta / Paiements / Autre action.
3- Supprimer les factures rejetées.
4- Modifier le paramétrage du Cadre de remboursement (Tiers payant sur part obli seulement).
5- Re facturer et - AMHA - le mode de TT importe peu ; et je vous donne ma version qui justifie le pourquoi.

D'après ce que j'ai compris (et cela mériterait une précision de la part d'Epsilog), la différence entre une TT sécurisé et un TT non sécurisé réside dans le protocole informatique utilisé (codage informatique des données télétransmises). Mais, ces données restent adressées à un seul "serveur de données" dont les Caisses Primaires sont "l'exploitant prinipal" (mais auquel tous les organismes sont connetés...du moins pour les organismes qui pratiquent le 1/3 payant...).
Seul le traitement de ces données différe (en fonction du protocole informatique) :
Dans le cas d'une TT non sécurisé, les données "part AMC" ne sont disponibles pour les organismes "complémentaires" (dans le "serveur de données"), qu'àprès traitement des données "part AMO" par les Caisses primaires (c-à-d que la Caisse primaire ne met à disposition les données "part AMC" aux autres organismes qu'àprès traitement des données "part AMO"). Bien entendu ceci est vrai en fonction du paramétrage choisi par nous dans "Cadre de remboursement".
Dans le cas d'une TT sécurisé, les données "part AMC" et "part AMO" sont immédiatement disponibles pour les deux types d'organismes (Caisse et Complémentaire) qui les traitent indépendament (si les données "part AMC" sont correctes, il n'y a pas de raison de ne pas payer le praticien). Toujours en fonction du "Cadre de remboursement" choisi par le praticien.
Ceci justifie que nous ayons, parfois, des retours Noémie des Complémentaires (DRE) plus rapidement que celles provenant des Caisses primaires.
D'autre part, et compte tenu des protocoles informatiques différents, on comprend également mieux pourquoi il n'est plus possible de "faire du dégradé" avec certaines mutuelles, lorsque nous avons signé une convention pour "faire du sécurisé".
Ceci est particulièrement vrai pour certains concentrateurs qui n'ont "investi" que dans les moyens informatiques permettant d'exploiter le protocole informatique "sécurisé" (I-Santé par exemple).
Mais, comme je le dis ci-avant, tout ceci mériterait un "eclarage plus formel" par Epsilog...AMHA.

[Boum]

Bien que cela ne me soit jamais arrivé, je pense que je ferai ainsi :
1- Passer les retours Noémie des parts AMC des factures en compta.
2- Supprimer les parts AMO de ces facturres (mode Compta / Paiements / Autre action.
3- Supprimer les factures rejetées.
4- Modifier le paramétrage du Cadre de remboursement (Tiers payant sur part obli seulement).
5- Re facturer

Ben, c'est bien c'que ptit chat dit ( à quelques poils près )...a compris Théné ?

et je vous donne ma version qui justifie le pourquoi.

J'ai tout lu et rien retenu ... mais ça doit être instructif

[ptit chat]

vi!exactement pareil mais mieux expliqué ,il faut le reconnaitre et l'explication des lectures informatiques expliquent le pourquoi des choses ...ok

[Théné Lamour]

J'ai tout lu et rien retenu ... mais ça doit être instructif

Merci Boum pour ta franchise.
Je crois pourtant avoir globalement bien respecté les bases grammaticales (sujet / verbe / complément).
Par contre, il est vrai que cela n'enlève pas pour autant l'imperméabilité (ou la réfraction) à certains sujets de l'auditoire.

vi!exactement pareil mais mieux expliqué ,il faut le reconnaitre et l'explication des lectures informatiques expliquent le pourquoi des choses ...ok

Bon...là, faut pas s'atarder sur la recherche du respect de "sujet / verbe / complément"...

Continuez à vous poser des questions de ce genre : Je pense que d'autres que moi se chargeront de vous donner la solution avec plus d'eficacité et...moins de pédagogie approximative.
Je reconnais volontiers avoir fait du "hors sujet" sur ce coup.

[Boum]

Non non et non , Théné...pas du tout hors sujet...comme tu dis y'a des réfractaires au discours...mais y'a des comme toi qui aiment le carré (et on t'aime comme ça )... comme toi quoi ...pas compris Boum mais aussi pas envie de comprendre ...par contre , j'suis sûre que ça va en interresser plus d'un c'était juste un clin d'oeil et continue...y z'avaient pas tord les z'invités "virulents", z'êtes quand même un chouia susceptibles !

[Annie]

Ben....je ne suis pas sûre que ce soit la bonne solution de mettre "tiers-payant sur part obligatoire" seulement, car, dans tous les cas, tu re-transmets une facture complète et du coup, ça signifie que le patient a payé la part complémentaire, ce qui fait que la mutuelle va le rembourser d'une somme qu'il n'a pas payée et qui a, de plus, déjà été payée au praticien!
D'où faute du praticien pour une incitation à un remboursement indû! (je me fais l'avocate du diable!)

Dans ces cas, j'appelle les mutuelles et/ou je leur envoie un mail, un courrier, pour les informer de ce que j'ai fait et je leur demande de ne pas me payer une deuxième fois, c'est tout, et ça fonctionne bien.

[veronique hortet]

Voilà pourquoi, dans un autre post, je disais que je n'avais pas retélétransmis. J'avais appelé la caisse et fait un envoi papier de duplicata de FSE.

Ce qui m'étonne toujours dans ces situations, c'est que les caisses demandent qu'on retélétransmette, et semblent surprises qu'on ne puisse pas, alors que d'après Epsilog, c'est contraire au cahier des charges Sesam-Vitale ??

[Théné Lamour]

Ben....je ne suis pas sûre que ce soit la bonne solution de mettre "tiers-payant sur part obligatoire" seulement, car, dans tous les cas, tu re-transmets une facture complète et du coup, ça signifie que le patient a payé la part complémentaire, ce qui fait que la mutuelle va le rembourser d'une somme qu'il n'a pas payée et qui a, de plus, déjà été payée au praticien!

Non Annie :
Si effectivement tu re-TT une facture complète (d'ailleurs on ne peut pas faire autrement), par ton paramétrage,tu indiques sur quelle part le remboursement doit se faire.
D'autre part, pour que la Complémentaire paye le patient (alors que tu ne l'as pas demandé dans ton paramétrage), il faut que ton patient adresse à son organisme un justificatif de ce paiement de part AMC (Duplicata de FdS).
Tant que la Complémentaire ne reçoit pas cette "Pièce justificative", elle ne payera pas ton patient.
C'est le principe même des mvts en comptabilité : 1 mvt = 1 PJ.
Et quand bien même cette complémentaire effectuerait le paiement (à ton patient) et te demandrait de la rembourser :
1- Quelle preuve a-t-elle pour justifier ce paiement ? Tu n'as délivré aucun doc à ton patient pour qu'il se fasse rembourser...
2- Pourquoi s'adresserait-elle au praticien pour se faire rembourser, alors que le paiement aurait été fait - par erreur - à son affilié ?

Cela m'est arrivé une fois (paiement à l'affilié alors que je demandais le paiement de la part AMC au praticien).
Après avoir contacté la Complémentaire et argumenté sur le paramétrage (vérifié par cet organisme), ce dernier n'a pu que constater de son erreur et à payé la part AMC au praticien. Et elle s'est débrouillée pour récupérer l'indu auprès de son affilié.
Bien entendu, ce dernier s'était bien abstenu de dire au praticien qu'il avait touché la part AMC...

[Vincent HOVASSE]

Bien entendu, ce dernier s'était bien abstenu de dire au praticien qu'il avait touché la part AMC...

Comme souvent pour ne pas dire ...toujours

[Théné Lamour]

Ho-Ho !! Vincent à remis son costume de Caliméro !!!
T'as raison : Avec ce qu'ils vont demander en plus aux professions libérales...

[veronique hortet]

D'autre part, pour que la Complémentaire paye le patient (alors que tu ne l'as pas demandé dans ton paramétrage), il faut que ton patient adresse à son organisme un justificatif de ce paiement de part AMC (Duplicata de FdS).

Je ne suis pas d'accord. On se retrouve dans ce cas-là dans le cas classique où il n'y a pas de tiers-payant avec la Complémentaire. Pour les caisses celà veut donc dire que le patient a payé la part complémentaire et que donc la complémentaire doit lui rembourser. Dans ce cas, le patient n'envoie pas de justificatif à sa complémentaire, à part quelques-unes qui sont un peu plus tatillonnes ! Celà passe automatiquement entre la caisse du régime obligatoire et la complémentaire.

[Annie]

Oui, Théné, ce que dit Véronique est exact: dans la plupart des cas, le simple fait d'envoyer une FSE à la CPAM déclenche le paiement de la complémentaire, sans que le patient n'ait à envoyer quoi que ce soit.
Seules, certaines mutuelles demandent l'envoi d'une quittance pour justifier le remboursement.
Et j'ai noté sur la partie normalement réservée à l'adresse: "quittance" pour me rappeler d'éditer le justificatif pour les quelques patients dans ce cas, les autres n'en ayant pas besoin, ce qui m'évite de poser la question à chaque paiement.

[apie]

peut être qu'on peut mettre part amc 0 % ? ou qq chose comme ça ?

[ptit chat]

ou part amc non remboursable ?? çà existe ptetre pas ...
euh pas de sujet-verbe-complement mais tout le monde m'a compris
coucou ptit pingouin !! contente de te lire
tu vas faire comme notre grenouille ??? que des apparitions ephemeres ?? ou alors revenir a l'attaque apres ce demenagement pour notre + grand plaisir

moi ,par contre j'ai tout lu ,thené et tout compris comme quoi ,quand c'est bien expliqué