Vega5 : Forum

Pour les mutuelles nous pouvons déclarer celles ci :
-avec leurs vrais numéros.
-comme TOPMUTU.

Intérrogée à ce sujet, la CPAM me conseille d'utiliserr systématiquement TOPMUTU; indiquant qu'ainsi j'aurai la garantie d'utiliser des informations à jour.
En effet me dit elle, la CPAM possède les numéros de complémentaire des patients.

Fort bien ainsi fis je.

Je commence à recevoir quelques paiements des mutuelles, trois constats:
- les retours viennent directement des mutuelles.
- les retours sont sous forme papier.
- les délais sont de plusieurs semaines.

Dans le cas de TOPMUTU, VEGA signale les impayés mutuelles comme dus par la CPAM, ce qui est faux.

Le suivi des impayés mutuelle est difficille, puisque rien ne les distingue des "vrais"
impayés CPAM.

Je propose donc la modification suivante à l'affichage des impayés:
- Repérer les impayés TOPMUTU par un logo spécial.
- Indiquer dans la colonne "référence" le nom de la mutuelle tel que déclaré dans le dossier patient.

L'affichage pratiqué pour les TOPMUTU serait donc semblable à celui des autres mutuelles .. au logo près.


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Ou bien ne faudrait il utiliser TOPMUTU que lorsque l'on ne connaît pas la complémentaire. ?

Faisons le point ensemble sur la gestion des complémentaires ...

En principe, si le ticket modérateur est pris en charge par un organisme complémentaire, les conditions suivantes peuvent se présenter :

1. Soit : NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE :
La mutuelle a un numéro unique qui lui est propre et qui se trouve sur la carte d'adhérent du mutualiste. Ce numéro sera utilisé en Télétransmission pour indiquer à la caisse principale la mutuelle du patient.

2. Soit : TOP MUTUALISTE :
Le Top Mutualiste est "un code" utilisé en Télétransmission qui est envoyé à la caisse d'assurance maladie obligatoire pour signaler à celle-ci que le patient a une mutuelle en contrat avec la caisse principale.
La part complémentaire est donc payée au Professionnel de Santé, et non à l'assuré.

Le Top Mutualiste concerne deux cas en particulier :
- l'organisme d'assurance complémentaire a passé un accord avec l'organisme d'assurance obligatoire dont dépend l'assuré : Fond National de Solidarité, Aide Médicale d'Etat, Aide Médicale Départementale ...
- le numéro de l'organisme complémentaire n'est pas connu, c'est-à-dire que la mutuelle n'est pas référencée sur sur la carte vitale du patient, mais ce dernier dispose d'un justificatif papier de la complémentaire.

Dans le cas où avez reporté la mention " TOPMUTU " en lieu et place du numéro d'organisme dans la fiche de la complémentaire, Véga effectuera la facturation en répartissant la somme due en deux élements :
- la part obligatoire, qui est réglementairement en charge de la caisse principale de couverture;
- la part complémentaire, qui sera également réglée par la même caisse, généralement dans un second temps.

On retrouvera dans la liste des paiements en attente une ligne pour chaque somme ainsi définie. Ces deux lignes seront marquées comme étant dues par la caisse principale.

En télétransmission, il est important de bien connaître ce type de comportement, car de nombreuses mutuelles ayant passé un contrat avec les caisses sont gérées de cette façon. Vous utiliserez alors la compélmentaire " TOPMUTU " pour tous les types de cas en mettant ce mécanisme en jeu si les règles de calcul sont identiques.

Monsieur GARRAUD, dans votre cas personnel, la gestion de ces complémentaires ne doit pas être assujettie au TOP MUTUALISTE, mais plutôt au report d'un numéro d'organisme dans la fiche de la complémentaire du patient.

Cordialement,