Problème de nomenclature: 2 actes- 2 séances

[Odile N.]

Peut-être un conseil d'expert?
J'ai pris en charge un patient présentant 2 pathologies bien distinctes: d'une part une fracture de L2 et d'autre part une fracture de la malléole externe ostéosynthésée.
Ceci étant bien mis en évidence sur la prescription (1 seule prescription par contre).
J'ai facturé une première série en utilisant 2FDS. Mais parfois certaines dates étaient communes car le même jour je traitais les 2 pathologies.
Ensuite la CPAM, m' a retenu des indus avec comme argument "les soins vous ont été réglés 2 fois"
J'ai envoyé un courrier explicatif et les photocopies des ordonnances.
En effet je pensais bien respecter la nomenclature.
Réponse de l' AM: vous devez faire une demande de recours gracieux
je pensais que le recours était réservé aux dossiers litigieux.
Est-ce le cas? Ou y a-t-il un texte sur lequel je peux m'appuyer?
Je n'en connais aucun.
Merci pour votre aide.

[ManuPatout]

Salut Odile.
Et d'un.
Et de deux.
Ce qui me gène un peu dans ton cas, c'est qu'il n'y a qu'une ordonnance et que la NGAP prévoit ce cas de figure.
Personnellement, je ferais de l'AMS 9.5 mais ... comme souvent le travail à fournir ne serait pas payé à sa juste valeur.
Daniel sera plus compétent que moi qui ne peut t'offrir que des liens et non une expérience, que dis-je un vécu d'homme de terrain.

[Daniel MOINE]

Excellent liens Manu!

Une petite précision: je suis l'auteur de tous ces mémoires victorieux et non pas ceux qui se les approprient....indûment!

Ne pas confondre prescription et ordonnance : les ordonnanciers bi-zones sont justement conçus pour permettre plusieurs prescriptions sur la même ordonnance...

Odile (la fête approche!) tu envoies l'arrêt de la cour de cassation à ta caisse et tu leur dit gentiment que s'ils n'abandonnent pas la partie tu demanderas au juge de siffler la fin...

[Odile N.]

Merci beaucoup les gars.
J'espère, avec les éléments que vous m'apportez sur un plateau, faire fléchir l'Ass Maladie.
Je n'ai point envie de leur faire des cadeaux même en ce temps de "pré fêtes"
Mais pas non plus de me pourrir la vie avec des recours..............
Toutefois quand faut y aller, j'y vais.
J'essaierai de ne pas oublier de vous faire part de l'issue
encore merci et bon dimanche

[Umbeline Charité]

j'ai eu le même souci pour des soins à domicile avec à l'appui 2 ordonnances : la CPAM m'a répondu que je n'avais pas le droit de pratiquer 2 soins le même jour (pourtant je ne facturais qu'un déplacement) ; je leur ai envoyé le texte d'une jurisprudence qu'un très cher collègue calé en juridique a eu la gentillesse de me faire parvenir et depuis pas de nouvelles ! bon, c'est peut-être reculer pour mieux sauter mais tant pis au moins, je leur montre que je ne me laisse pas faire et que moi aussi je connais la NGAP.
les caisses jouent sur la lassitude voir la désinvolture avec laquelle certain(e)s de nos collègues traitent leurs dossiers : dans l'ignorance, la plupart préfère payer plutôt que de s'enquiquiner à faire des courriers en LR/AR et les caisses sont gagnantes ou plutôt le directeur dont la carrière et l'avancement vont progresser au vu des indus récupérés !

[Michel Bastien]

Bonsoir,
J'ai actuellement le même souci avec 2 ordos pour un patient, l'une stipulant 12 séances pour un poignet et l'autre, 6 séances pour un genou, la Sécu m'a retenu le montant de 6 séances effectuées aux mêmes dates pour les 2 pathologies et, depuis Janvier 2011, je suis en litige avec dame sécu, mails et courriers se succèdent de ma part et la caisse fait la sourde oreille!!! Je ne lâche rien et j'ai renvoyé un dossier à l'appui hier.
Il est navrant de constater que les caisses s'arrogent le droit de faire des prélèvements "d'indus" sur des tiers payant.... N'est ce pas illégal??? Mais il est vrai que la CPAM a tous les droits.

[Daniel MOINE]

C'est illégal et cela a pour qualification pénale le" vol en réunion" dont la sanction est obligatoirement une peine privative de liberté (la taule, le gnouf, la prison, etc.)

En demandant à la caisse de respecter la loi sauf à porter plainte pour cette infraction, cela calame parfois quelques ardeurs excessives des zélotes abrutis en mal de dominance...

[Umbeline Charité]

il y a 2 ans, en litige avec la CPAM pour prélèvement d'indus injustifiés (j'avais déjà remboursé la somme que la caisse avait réglée 2 fois : une fois suite à la TLT dégradée, et une 2ème suite à l'envoi des justificatifs papiers !!!), j'ai utilisé l'argument de Daniel et je les ai menacés de porter plainte pour vol en réunion (et cerise sur le gâteau, comme il s'agissait d'une énième erreur de la part de la caisse, j'ai aussi menacé de les poursuivre pour harcèlement moral) ; bizarrement, l'affaire a été réglé sous huitaine alors que cela faisait des mois que je bataillais !
donc ne pas hésiter : montrer les dents quand on est dans son droit et souvent, les caisses font machines arrière

[Odile N.]

Ai fait courrier à la CPAM avec: - courrier explicatif (1 ordonnance- 2 pathologies- 2 prescriptions distinctes- 2 DEP .....) - photocopies de l'ordonnance- jurisprudences (fournies par Mrs Manupatout et Daniel Moine) et maintenant y'aka...........
Comme le problème s'est reproduit deux fois (prescription initiale puis renouvellement toujours sur la même ordo), depuis 8 jours tous mes retours Noémie sont nuls (dus moins indus = 0) La joie!!
Je vous tiens au courant ..........à suivre.

[Umbeline Charité]

fais leur une nouvelle lettre leur expliquant que leur comportement est délictueux et que tu es en droit de porter plainte pour vol en réunion parce que pour une retenue d'indu, il faut que ce soit toi qui le leur demande !
ne te laisse pas faire : de toutes façons, ils vont laisser traîner puisqu'ils t'ont déjà retenu la somme et par conséquent pour eux, c'est réglé !!!!

[Odile N.]

Chose promise, chose dûe, en particulier pour nos bons conseilleurs: Manupatout et D Moine
Si les Caisses se permettent de déduire des remboursements les sommes qu'elle considère comme indues, illico-presto.Par contre il m'a fallu attendre environ 4 mois ( 21 Nov 2011- 16 Avril 2012) pour recevoir la réponse de la commision de recours gracieux auquelle j'avais du me soumettre à mon grand regret.
La réponse m'est favorable : au vu de
1/ les ordo faisaient état de de 2 pathologies bien distinctes, concernant des régions anatomiques différentes.
2/les séances étaient réalisées parfois successivement, parfois à des dates différentes
3/ ref aux arrêts de la cour de Cassation ( 3-07-2008 et 8-01-2009): "........lorsque des actes de rééd sont pratiqués pour des affections différentes, sur deux régions anatomiques différentes, au vu de prescriptions médicales distinctes, le praticien peut appliquer deux cotations, peu important que les séances soient réalisées successivement ou à des dates différentes"
4/ le médecin consulté, Dr C., indique, au vu de ce qui précède, que la cotation de deux actes est justifiée.
Je suis extrêmement contente, on ne doit pas laisser tomber ce genre de dossier, c'est injuste et ça créer des précédents qui permettent toutes les dérives de la part des caisses.
Par contre je n'ai pas dit que j'avais, à ce jour, recu les indûs injustement récupérés par la CPrimaire.
merci Messieurs, chapeau bas

[Jahnatty]

j'ai trouvé ça pour répondre à ma question du jour

[Odile N.]

j'ai trouvé ça pour répondre à ma question du jour

Ai été remboursé de ces indus 15 jours environ après que la commission de recours gracieux est statué en ma faveur.
Bon courage et n'hesite pas si tu as besoin d'une précision

[Umbeline Charité]

j'ai eu la mauvaise idée de signaler à la CPAM 47 qu'il y avait un double paiement suite à une défacturation demandée par la caisse parce que j'ai télétransmis en dégradé un dossier où la date de naissance du patient était erronée ( j'ai mis 1er juillet au lieu du 6 juillet !)et la caisse n'a rien trouvé de mieux de prélever la somme sur les paiements à venir alors que j'avais précisé que je voulais payer par chèque ! et dans la foulée, le dossier en suspens depuis le mois de septembre a été enfin traité et sans courrier ni avertissement, la CPAM a prélevé le paiement du soi-disant indu sur les sommes à payer ! je suis légèrement agacée et du coup, je vais faire intervenir la commission de recours comme l'a fait Odile bien que vu le délai de réaction de la CPAM je doute que cela aboutisse.
perso, on est en pleine période électorale et une lettre à notre ministre de tutelle ne me paraît pas superflue et même si tout cela n'est qu'une épée dans l'eau mais qui ne tente rien n'a rien
ceci dit, j'ai bénéficié de la loi dans le service public : 15 ans + 3 enfants = retraite donc je vais arrêter mon activité libérale de soins de kiné uniquement à domicile à cause de ces problèmes administratifs : je suis contrôlée tous les ans et tous les ans, je dois batailler pour justifier de mon bon droit

[corina]

Bonsoir Umbeline

J'ai cru comprendre que le choix du depart en retraite'( dans le service publique) pour ceux qui remplissaient les conditions d'ancienneté (15 ans +3 marmots) devait se faire avant le 31/12/2011. Si mes renseignements sont exact alors il est un petit peu tard pour toi....

[Umbeline Charité]

@ Corina :je suis déjà à la retraite de fonction publique puisque j'exerce de puis plus de 5 ans en libéral et je ne pense pas qu'il soit possible de cumuler statut fonctionnaire avec activité libérale
j'en ai ras le bol de batailler avec la CPAM tous les ans, j'ai droit à une demande d'indus injustifiée mauvaise lecture de la NGAP, des DAP ou simplement réclamation d'indu déjà payés et encaissés par la CPAM mais bizarrement pas inscrits sur le dossier : je perds un temps fou à faire des copies, des courriers en LR/AR tout ça pour justifier que je ne fraude pas ! le dernier cas en date est une réclamation à laquelle j'ai répondu le 5 septembre dernier, depuis pas de réponse et aujourd'hui, j'ai un prélèvement sur un retour noémie qui ne correspond même pas à la somme demandée ! et sans justificatif papier : ni courrier simple ni en recommandé, j'ai appelé le service, posé la question et j'attends qu'on daigne me rappeler pour me donner une explication : comme je suis une délinquante en puissance, le personnel honnête et travailleur de la CPAM ne perdra pas de temps à se justifier !