tiers payant et part obligatoire

[mathilde]

bonjour!
je songe à pratiquer le tiers payant pour la part complémentaire.
Jusqu'à présent, je ne le pratiquais que pour les patients pris en charge à 100% (AT, MP, ALD, CMU, patients exonérés), ce qui facilite la compréhension de qui me verse les honoraires.
Mes questions vont peut être vous paraitre idiotes mais bon, je me lance...
en lisant les conventions avec viamedis, almerys etc.., je lis "le professionnel de santé fait son affaire du règlement de la part du régime obligatoire qui sera réalisé par le régime de sécurité sociale dont dépend l'assuré"
donc mes questions sont les suivantes:
-comment se passe concrètement le paiement de la part obligatoire?
-toutes les infos sont-elles envoyées par télétransmission à la caisse et à la mutuelle, qui me payent chacune de leur coté?

autre chose:
-quand appliquer la gestion unique ou la DRE??

Merci pour votre aide

[veronique hortet]

si tu demandes "tiers payant sur part obligatoire et complémentaire", Vega fait automatiquement le nécessaire et envoie à qui de droit. La part obligatoire est donc payée par la caisse dont dépend le patient et la part complémentaire est payée par sa complémentaire, autrement dit sa mutuelle.

DRE si tu as passé une convention avec cet organisme.

En ce qui me concerne, les organismes qui fonctionnent en DRE n'assurent plus les paiements en Gestion Unique. Est-ce le cas partout ?

[Théné Lamour]

Adepte de la dispense d'avance de frais depuis...HOOUuuu - HOOUuu...
Concrètement ? Cela se passe très bien...A condition que :
- Au faîte des "échanges informatiques" entre Caisses Primaires et Mutuelles tu seras,
- Conventions avec mutuelles et organismes concentrateurs tu passeras,
- Sur Internet (et avec l'aide de la hot-line), les Tables de Convensions, tu installeras,
- A ta patientelle, souvent, mettre à jour sa carte Vitale tu rappelleras,
- De même, photocopie de justificatif de mutuelle - tous les ans - tu demanderas,
- Correctement (avec ou sans carte Vitale), les Fiches de Traitement tu remplieras,
- Avec attention la Fiche complémentaire tu parametreras,
- Avec certitude et cohérence, le Cadre de remboursement tu choisiras,
- Enfin, et sans crainte, tu télétransmettreras !!
Oui, la pratique du 1/3 payant en Noémie "dégradé" fonctionne très bien aussi !
La différence entre 1/3 payant "dégradé" et "sécurisé" ?
En "dégradé" :
Feuilles de soins papier et bordereaux de TT aux caisses primaires tu devras envoyer.
Caisse Primaire toujours en premier te payeras.
Cette dernière emet une "immage du traitement facture effectué" à déstination de la mutuelle.
En "sécurisé" :
Seul les bordereaux aux Caisses primaires tu devras envoyer.
il n'est pas rare que la complémentaire paye avant la Caisse Primaire.
La réception de la télétransmission est simultanné.

Ton compte en banque, en lignes de virement s'enrichira.
Avoir un moyen de suivre tout cela - sans faire ta compta - tu souhaiteras !!

[Théné Lamour]

... les organismes qui fonctionnent en DRE n'assurent plus les paiements en Gestion Unique. Est-ce le cas partout ?

Non :
Bien que cela soit vrai pour les OC (organismes concentrateurs qui pratiquent exclusivement la DRE), je connais des Mutuelles locales qui maintiennent leur capacité à pratiquer le 1/3 payant en Noémie "dégradé" et "sécurisé".
D'après les explications que j'ai eu à ce sujet, cela provient de "la façon" (paramétrage) dont la complémentaire "branche" ton dossier sur la (les) caisse(s) primaire(s) en vue du traitement des factures.
Toujours d'après les explications obtenues, le flux que nous télétransmettons (en sécurisé ou en dégradé), est uniquement envoyé aux caisses primaires et, ce sont les organismes "complémentaires" qui viennent "se brancher" sur ces caisses selon un (ou deux) protocole(s) informatique(s) pour exploiter les infos "DRE" ou "immage caisse" (et non les caisses qui ouvrent ou ferment un "robinet").
De ce fait, si la complémentaire ne dispose pas de moyens permettant de maintenir "deux protocoles d'exploîtation des données" (notamment la capacité de nous envoyer des retours Noémie "DRE"), pour un dossier (ou ne décide d'exploiter qu'un type de flux suivant tes indications), tu ne pourras pratiquer le 1/3 payant que suivant une seule "norme" (dégradé ou sécurisé).
Enfin (et toujours au vu des infos que j'ai obtenu d'une mutuelle "SNCF"), si tu modifies ta norme Noémie (de "sécurisé" à "dégradé" ou inversement), il faut, au préalable, les prévenir de façon à ce qu'ils n'ignorent pas les infos qu'ils vont recevoir de ta part (pas comme habituellement adressé donc).
Voilà un des aspects du coté obscur de la force.

[mathilde]

oulala!!
Ça ma quand même l'air compliqué tout ça...

en tout cas merci pour votre aide!!

Je pense qu'il va me falloir quelques coups d'essais pour tout comprendre...

[Invité]

vive les ald (90% de mes patients)
la sncf, mnt, mgen, la societe centrale mutualiste, rsi marche tres bien en securisé via les caisse obligatoire pour les autres mutuelles je ne signe aucune convention les patients payent (cela represente tres tres peu de mon activité)

[mathilde]

alors j'essaye de récapituler:

pour les régimes spéciaux (sncf, camieg, rsi....) j'envoie systématiquement le bordereau Noemie par la poste (+ la FSP par la poste si dégradé) à la caisse (puisque celle-ci gère la part obligatoire et complémentaire, c'est ça?)

Pour le regime general, j'envoie systematiquement une DRE mais à qui? la caisse ou la mutuelle??
arhhhh je suis perdue!!

[ric]

Moi je n'en fais plus depuis des lustres... donc je respecte ce qui est écrit dans ma convention.
Bilan: gain de temps car plus de relances et gain de trésorerie (plus de décalage), des patients enfin responsabilisés plutot qu'assistés qui savent que nos actes ne sont pas "gratuits"
Bref, que du bonheur

[Théné Lamour]

Atttttention CAMIEG : Il faut envoyer la FdP à la CPAM où, habituellement tu envoyes en tant que PRO, en inscrivant en gros : Télétransmission.
La CAMIEG ne fait que du dégradé via les CPAM...
Pour les Régime Généraux en sécurisé :
Si pris à 100% => Uniquement le bordereau du lot sécurisé à la caisse
Si pas à 100% => Idem ci dessus et pour la part DRE => T'envoies rien à l'organisme qui traite la part AMC.
Yes OK ?
Relis mon dernier post concerannt les "robinets".
Toujours avec moi Miroska ?

[mathilde]

bon alors je pense avoir tout compris, merci beaucoup.

dernieère question technique:
sp sante,viamedis... me demandent de remplir leur formulaire ou il faut cocher l'une des cases suivantes pour le mode de transmission:
-via un organisme collecteur de flux, lequel
-en DRE1.40
-papier
-en saisie direct sur le site internet
et pour sp sante:
-autre solution de télétransmission directe
-Sesam vital1.40 BAL FSE

Je dois répondre quoi? C'est moi qui choisi si c'est en DRE? c'est quoi un organisme collecteur de flux?

[veronique hortet]

avec Vega, on fait des DRE 1.40

[Théné Lamour]

Repondre respectivement :
- En DRE 1.40
-SesamVital 1.40 Bal FSE
Ceci signifie que tu vas TT en sécurisant les factures à partir de ton lecteur qui doit impérativement être en version 1.40.
Par ailleurs, il est également impératif que tu ouvres une BAL exclusivement dédiée à la réception des ARL et Retours Noémie en provenance des organismes caissiers.
Bien entendu, il faut transmettre à ces mêmes organismes cette adresse BAL (la même pour tous).

[Théné Lamour]

Tiens, en passant :
Deux "petites dernières" que je viens d'apprendre depuis peu :
- Pour la patientelle qui est MGEN en complémentaire le n° AMC "générique" est 75044075 et il faut choisir comme type de convention : RO Géstion unique. Si votre patient est CPAM + MGEN "complémentaire", il n'y a pas de traitement DRE => TT en dégradé
- Pour la patientelle qui est MNAM en complémentaire, ce n'est que depuis peu qu'elle s'est "branchée" sur les CPAM. Le paramétrage du type de convention est aussi : RO Géstion unique. Idem pour l'attelage CPAM / MNAM => TT en dégradé.

Attention également avec certaines mutuelles qui arborent sur leurs cartes le logo de Mutualité Française.
Pour certaines c'est pipo car elles ne pratiquent pas le DRE !!!
Exp : La Mutuelle Nationale des Sapeurs Pompiers basée à Colomiers (31773).
Sont restés "à l'ancienne" => TT en dégradé.