prise en charge établissement et libéral

[veronique hortet]

ma question s'adresse surtout aux kinés, car pour nous, orthos, le sujet est récurrent et déjà traité dans nombre de forums, réunions, etc.....

Je viens d'avoir un appel pour une enfant poly-handicapée, prise en charge dans un IEM, où il n'y a pas d'orthophoniste. La maman souhaitant que sa fille continue les séances qu'elle avait dans son précédent établissement s'adresse donc à une ortho libérale. Lorsque je lui ai dit que dans ce cas, les séances devraient être payées par l'établissement et non par la CPAM, elle a eu l'air surprise car sa fille est également suivie par un kiné à l'extérieur (les kinés du centre n'ayant pas assez de temps pour suivre tous les enfants !!) et le kiné facture les séances à la CPAM !!

Qu'en est-il donc pour les kinés ? Ce n'est pas comme pour nous orthos ? ou est-ce une méconnaissance du kiné en question ??

[Daniel MOINE]

Houlà! Pas de jugements à l'emporte pièce!!!

Mais je rigole "in peto" en produisant une belle jurisprudence:

JCP - G, page 1082 & 1083 - N° 24 - 9 juin 2004 IV - SOMMAIRES DE JURISPRUDENCE

2172. 1° SÉCURITÉ SOCIALE - Assurance maladie - Prise en charge d'actes - Action en remboursement de l'indu contre le professionnel de santé - CSS, art. L. 133-4 - Conditions non remplies.
2° RESPONSABILITÉ CIVILE - Faute- C. civ., art. 1382 et 1383 - Jeune patiente placée en institut médico-éducatif - Bénéfice de séances d'orthophonie en dehors de l'établissement - Prise en charge du coût des actes par la CPAM en sus du prix de journée - Faute du père de la patiente à l'égard de l'organisme social (non) - Exécution d'une prescription médicale.

Cass. 2e civ., 6 avr. 2004 ; CPAM d'Indre et Loire c/ Bouhours : Juris-Data n° 2004-023205.

1° Une action en répétition de l'indu ne peut être exercée par une caisse d'assurance maladie à l'encontre d'un professionnel de santé que dans les hypothèses, visées à l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, d'inobservation de la nomenclature des actes professionnels ou de facturation d'actes non effectués. Dès lors, le tribunal, qui a fait ressortir que l'orthophoniste était intervenu à la demande des représentants légaux de la jeune patiente, et qui a retenu que les actes litigieux avaient été effectivement accomplis, sur prescription médicale, et sans contrevenir à la nomenclature des actes professionnels ni aux règles de tarification en vigueur, en a exactement déduit qu'une action en répétition de I’indu ne pouvait être exercée contre le dispensateur des soins.

2° Si la jeune patiente, placée en institut médico-éducatif, a bénéficié, en dehors de cet établissement, de séances d'orthophonie qui ont été prises en charge par la caisse primaire d'assurance maladie en sus du prix de journée, il ne saurait être fait grief au jugement attaqué d'avoir débouté ladite caisse de sa demande en paiement d'une somme égale au coût desdits actes contre le père de la patiente sur le fondement des articles 1382 et 1383 du Code civil. En effet, le tribunal, qui a relevé que la caisse ne produisait pas le courrier de mise en garde qu'elle soutenait avoir envoyé au père de la patiente, a pu en déduire que ce dernier, qui s'était borné à faire exécuter une prescription médicale, n'avait pas commis de faute à l'égard de l'organisme social (pourvoi n° 02-20.849 FS-P+B c/ TASS Tours. 30 sept. ?003). => Rejet

[Béa Secrétaire Kinés]

L'été dernier, un enfant suivi en PMI pendant son année scolaire, est venu en vacances, avec une ordo faite par son généraliste. La C.P.A.M a réglé les séances de kiné sans problème.

[veronique hortet]

merci Daniel pour cette réponse circonstanciée, comme toujours.

Celà va à l'encontre de ce que l'on entend dans les réunions syndicales d'orthophonie. Mais pas à l'encontre de ce que je peux entendre en CPD, celà me rassure. Par contre, si dans le cas cité, on pouvait argumenter de la bonne foi, maintenant que la chose est connue, celà sera peut-être plus difficile....

En ce qui concerne la réponse de Béa, celà confirme ce que m'avait dit cette maman : les séances effectuées hors des jours d'ouverture de l'établissement peuvent être payées par la CPAM (puisque l'établissement ne touche pas de prix de journée à ce moment-là).

[Annie]

Que voilà une précieuse réponse, merci, Daniel! Je la copie/colle dans mes archives!

Une suggestion: serait-il possible d'avoir sur le forum un emplacement réservé aux réponses qui donnent de réelles référencesadministratives ou des liens bien utiles à tous, telles les réponses de Daniel, de Théné, de Manu, Vincent, et autres...

Car il est difficile de les retrouver lorsqu'on en a besoin, et la recherche par mots-clés est parfois longue, tant les réponses peuvent être nombreuses.

Un espace FAQ de ce genre serait à créer...

[Albert]

Bonjour

Peut-être à placer, par Ted, dans Centralisation des sujets d' entraide

[Annie]

Oui!
En voyant le titre "verrouillé", j'ai cru que la rubrique était devenue obsolète et que rien ne pouvait y être ajouté, et donc qu'il était inutile de la consulter de temps en temps!! Stupide, non?

[Albert]

Oui!
En voyant le titre "verrouillé", j'ai cru que la rubrique était devenue obsolète et que rien ne pouvait y être ajouté, et donc qu'il était inutile de la consulter de temps en temps!! Stupide, non?

C' est verrouillé, pas parce que c' est vieux ( la partie " rouillé " t' as trompée ) , mais pasque y' a que Ted qu' il a le droit d' écrire dedans .

[ptit chat]

ben !vi! c'est lui le chef
oui ! bien ! de pouvoir mettre ces trucs là sans un sujet reservé a çà .
car ..oui..tres fastidieux de retrouver quelque chose dans "recherche"

[Boum]

C' est verrouillé, pas parce que c' est vieux ( la partie " rouillé " t' as trompée ) , mais pasque y' a que Ted qu' il a le droit d' écrire dedans .

ben !vi! c'est lui le chef

+1 ... sans oublier que Le Grand Ted aime qu'on le sollicite

[veronique hortet]

Houlà! Pas de jugements à l'emporte pièce!!!

Désolée si ma formulation a laissé pensé à un jugement à l'emporte pièce, c'était juste une question, la façon de travailler des kinés pouvant être différente de celle des orthos.... De plus, même si "nul n'est censé ignorer la loi", dans la pratique, on voit certains agir de façon différente, en toute bonne foi..

[invité]

Bonjour, je me permets de répondre à ce sujet car j'ai moi même pris en charge une jeune fille faisant partie d'un IME. Je travail en libéral et la maman est venue me voir car pas de kinésithérapeute dans cet établissement. J'ai naturellement accepté de réaliser les soins, et ne sachant pas qu'il y avait une facturation spéciale, (la maman non plus n'était pas au courant) j'ai alors facturé les soins à la CPAM (prescription en ALD). Les soins m'ont été réglés, par contre j'ai reçu un appel de l'établissement IME qui m'a dit qu'il ne fallait pas facturer à la CPAM mais leur envoyer une feuille de soin avec RIB et que c'était eux qui nous réglaient les séances. Voila je n'étais pas au courant au départ, donc si cela peut servir à d'autres.
Bonne journée

[veronique hortet]

tu es tombée sur un IME "honnête". Pour ma part, j'avais contacté un IME, il y a quelques mois, pour leur parler d'un enfant que je suivais et qui devait intégrer leur structure. La réponse, dans un premier temps, a été : "continuez à facturer la CPAM, tant qu'elle ne dit rien, c'est toujours celà de gagné". J'ai bien entendu refusé, ne voulant pas courir le risque de devoir tout rembourser ensuite.

Par contre, normalement, nous ne devons pas "envoyer de feuille de soins" à l'établissement. Cet imprimé est spécifique aux caisses de sécu. Nous devrions faire une facture sur papier libre, avec en-tête ou tampon.

[ptit chat]

alors en fait , pour les patients de ssiad, je devrais pas envoyer des feuilles de soins ? ( c'est la tresorerie qui me paie car ssiad municipal )

[veronique hortet]

alors en fait , pour les patients de ssiad, je devrais pas envoyer des feuilles de soins ? ( c'est la tresorerie qui me paie car ssiad municipal )

la question a déjà été débattue dans ce post :

viewtopic.php?f=4&t=10362&p=88505&hilit=ssiad#p88505" onclick="window.open(this.href);return false;

[ptit chat]

ok mais là , c'est le ssiad qui refuse les feuilles de soins .moi ,il me les refuse pas .donc ,je continue pareil ??