CMU : Quand les dates s'en mêlent (et s'emmêlent) ...

[Alain Alvo]

Bonsoir, voici une situation bloquée, pour le moment, à cause d'une somme de circonstances ... et de mauvaises informations ...
1/ Une assurée vient me voir pour son fils, pour effectuer un bilan orthophonique, me disant que son dossier de CMU est en cours de réalisation et que "la personne de la Sécu" lui a certifié qu'il n'y aurait aucun souci de prise en charge CMU (elle est, cependant, affiliée au régime général, pour le moment mais la Sécu a déjà récupéré sa carte vitale)

2/ J'effectue le bilan et je lui délivre une feuille de soins papier (régime général, puisque la CMU n'est pas encore effective)

3/ Ce bilan ayant révélé la nécessité d'une rééducation orthophonique, je me demande alors si je dois faire la DEP tout de suite ou attendre le départ de la CMU (prévu le 1er juin 2006) mais l'ordonnance du prescripteur est du 31/01/06, ce qui me pose également problème ...

4/ Par précaution, je téléphone au contrôle médical pour lui exposer la situation, et celui-ci m'assure que si les soins ne débutent pas avant le début de CMU, ils seront pris en charge via CMU, quelles que soient les dates de prescription et de DEP...

5/ Il reste le problème Véga : va-t-il accepter de facturer en CMU (celle-ci débutant effectivement en juin ) les séances de juin, avec une prescription de janvier 06 ? Je téléphone donc, courant mai à la Hot-line d'Epsilog (vous devez pouvoir retrouver la trace de mon appel chez Epsilog ; j'ai eu une jeune femme au téléphone) : elle m'assure, comme le Sécu, que, pour les soins effectués en juin, donc sous CMU, la date de prescription n'a pas d'importance ...

6/ Hier, je fais la première facturation et ... Badaboum : "la situation de ce patient a changé, veuillez ouvrrir le dossier, etc. et: disparition de "Tiers payant sur part obligatoire et complémentaire", cette mention n'accepte de réapparaître que si l'on modifie la date de la prescription pour la mettre en juin 06 ...

7/ Ce matin (28/06), je rappelle la Hot-line Epsilog (cette fois c'est un monsieur) qui me dit : "mais bien sûr, c'est normal, Véga bloque à cause de la prescription qui est antérieure à la CMU" ... Ce monsieur me conseille, en outre, de contacter la CPAM pour demander à pouvoir modifier la date de prescription sur Véga pour que la TLT CMU puisse fonctionner ...

8ème et dernier épisode, pour le moment : Je contacte la CPAM : pas question de modifier une date de prescription, nous allons étudier le cas, et nous vous rappellerons ... Et vous, Mr Bernabé, que pensez-vous de tout cela, voyez-vous l'ombre d'une solution, si ce n'est de tout mettre au panier, s'asseoir sur les séances effectuées et tout recommencer ?
Merci à l'avance de votre réponse, amicalement, Alain.

[Alain Alvo]

Juste une précision complémentaire : les soins ont effectivement débuté en juin 06 et pas avant.

[D'O]

Mêmes cas pour moi, et c'est la troisième fois que cela se produit...et pour tout arranger, dans le cas de fratries.(j'ai déposé des messages en novembre sans réaction aucune...)

Les deux premières fois je me suis effectivement assise sur les séances effectuées et leur règlement, les familles ayant décidé de fuir le navire, craignant sans doute de devoir régler des séances.

En ce moment même je rééduque trois frères :même cas de figure.
Demande au médecin de re-prescrire les bilans, alerte du Mr Télétrans de ma CPAM et des services sociaux de la Caisse ,sans grand résultat à ce jour.

Wait & see: je pense que ma philanthropie est une nouvelle fois mise à contribution d'office: je mettrais dans le même sac les services de ma CPAM, Véga, l'intense considération pour notre art orthophonique et autres amusettes.

Mon agacement est extrème, Collègue, je compatis néanmoins au tien et te souhaite une bonne journée !

PS: ggggrrrrrrr !!!

[veronique hortet]

j'ai déjà eu le cas. J'avais commencé la prise en charge, donc paiement par l'assuré. Puis les gens ont bénéficié de la CMU. Effectivement, sur Vega, celà a coincé pour faire la télétrans. Par contre, aucun problème avec les feuilles papier. J'ai donc fait des télétrans non sécurisées et la CPAM m'a réglé sans problèmes les séances concernées.

[Alain Alvo]

Merci les filles pour vos réponses. La solution de passer par un biais du style : "j'envoie une feuille papier puisque ça ne passe pas par le logiciel", est certes "salvatrice" pour le cabinet du point de vue administratif, mais ne résout en rien cette aberration absolument intolérable : tout le monde est d'accord pour dire que des soins dispensés pendant la période CMU doivent être pris en charge, selon cette procédure, mais le logiciel, lui, reste absolument hermétique, si la date de prescription est antérieure au départ de CMU.
Même la première interlocutrice de la Hot-line Epsilog (qui ignorait probablement cette absurdité de Véga) a raisonné tout a fait logiquement.
Pourquoi les concepteurs de Véga n'ont-ils pas prévu (ou remédié par la suite, puisque ce problème existe depuis un ceratin temps) une manip, éventuellement en passant par la Hot-line avec un code secret, pour forcer Véga à facturer, dans des cas similaires, puisque même la Sécu est d'accord ?
Je viens de recevoir le dernier Véga News, avec la fin annoncée de Véga 4 et 100 questions-réponses sur l'arrivée de Véga 5. Permettez-moi d'ajouter une 101ème question : Est-ce que ce genre d'absurdités va disparaître, en même temps que l'arrivée de Véga 5 ?
J'espère obtenir une réponse de la part de nos concepteurs et vive le progrès !
Amicalement, Alain.

[Stéphane Bernabé]

Hummm, temps-mort, drapeau blanc, cessez le feu... (Daniel, un coup de main ?)
Nous avons vérifié le sujet avec Laurent : le comportement de Vega est strictement imposé par SESAM-Vitale, est vérifié lors de l'agrément du logiciel et correspond semble-t-il à un point de droit strict : c'est la date de prescription qui enclenche les possibilités de gestion du remboursement.
Que la caisse soit d'accord ou pas pour un autre comportement n'y change rien : quand une caisse refuse de rembourser les soins des 10 premiers jours qui suivent l'envoi d'une DEP, elle n'a pas le droit, et on peut la contraindre. Ne vous fiez donc pas aux "tolérances" locales pour nous mettre en cause : c'est injuste.
Si Daniel peut nous éclaircir sur ce point, ce serait utile. En tout état de cause, il est possible qu'un dysfonctionement se trouve dans le CdC SESAM-Vitale, qui nous contraigne à vous fournir un logiciel non en phase avec la réalité de terrain. Si c'est le cas, nous pouvons faire remonter l'information au GIE pour correction (ce ne serait pas la premère fois). A l'inverse, nous ne pouvons "débrider" le logiciel sur un tel point, la FSE serait de toute façon rejetée par la Caisse !
Solution préconisée : demander au médecin de refaire une prescription postérieure à l'obtention de la CMU, et antérieure au début des soins.

[Alain Alvo]

Merci à vous d'avoir répondu. Ce que je mets surtout en cause, c'est le manque d'infos préalables à ce genre d'incidents, que ce soit de la part des caisses, qui ne nous donnent pas tous les éléments à vérifier pour fonctionner "correctement" dans un système qu'elles ont préconisé (voire qu'elles cherchent à imposer) et que nous avons accepté, mais aussi de la part d'Epsilog, qui, dans le pavé-notice géant, agrémenté, au fur et à mesure des sorties de versions nouvelles, de fascicules explicatifs, n'a pas signalé cette "particularité" relative à la date de prescription des CMU (sans oublier d'autres personnes de la CPAM ou d'ailleurs, mal informées donnant des informations erronées...)
J'ose espérer, à présent :
- Que tous les intervenants de votre Hot-line sont d'ores et déjà au courant de cette "particularité";
- Que vous allez faire remonter, comme vous le proposez, cette info au au GIE.

Pour ma part, j'attends, sans grande conviction, l'appel de la personne que j'ai contactée à la CPAM, avant :
- D'enterrer la hache de guerre (ça, c'est déjà fait !)
- De m'asseoir sur les séances effectuées, et de refaire un dossier complet avec toute la paperasserie, s'il n'y a pas d'autre solution ...
Amicalement, Alain.

[anne]

ca arrive même aux kinés et la hot line est au courant parce ce que pour moi c'etait une prise en charge à 100% arrivée après la date de prescription, ne pouvant pas facturer comme je voulais en 100% par véga j'ai tel à la hot line qui m'a explique ce que stephane vient de dire
demander au medecin une nouvelle ordonnance en ald
il bosse bien à la hot line!!!! merci

[michel67]

personnellement,lorsque le logiciel me raconte "la situation du patient a change ,etc " , je m'en fiche et n'en tient plus compte,et surtout je ne valide pas.. car je me suis deja retrouve a refaire des dossiers....et si ça coince vraiment je fais du papier...de toute façon Vega est tres bon mais nobody is perfect.......

[Stéphane Bernabé]

Alain, je comprends votre contrariété, et je la partage. Sans chercher à nous déresponsabiliser, il ne faut pas oublier que nous ne sommes qu'un rouage dans l'histoire : notre logiciel doit être agréé pour nous permettre de le diffuser (et accessoirement pour vous permettre de télétransmettre). L'agrément nous impose un certain nombre de vérifications préalables à la facturation, afin de vous garantir que la FSE établie est payable sans discuter par la caisse concernée (d'où le délai de paiment rapide : tout est vérifié sur votre PC !).
Le point de réglementation concernant la date de prescription est commun à toutes vos professions, à tous les cas de figure (ou presque), à tous les logiciels, et ne concerne pas que la CMU. Le problème est que des points réglementaires comme ça sont souvent flous et confus, voire inconnus : dans vos esprits, dans les notres, dans ceux des caisses ou même dans ceux du GIE. Donc, parfois, il y a friction et incompréhension.
Notre rôle n'est pas, a priori, de vous expliquer le droit social, même si notre logiciel en applique une partie. Nous pouvons vous donner ces infos quand nous les avons : elles peuvent parfois être contradictoires d'un hotliner à l'autre car il s'agit bien de points de réglementation et pas de comportement de logiciel.
Je renouvelle donc ma demande : si l'ami Daniel peut nous éclaircir sur le sujet...

[Alain Alvo]

et ne pas m'asseoir sur les séances effectuées !! Bonsoir Stéphane, la personne de la CPAM a tenu parole, et ce n'est pas fini : elle s'est sérieusement renseignée auprès des "Hautes Instances" du contrôle médical : c'est la date d'exécution des soins qui est prise en compte au niveau CPAM, pour le remboursement des soins, indépendamment des dates de prescription et de DEP, et ce, sans parler de TLT, c'est à dire que toute feuille de soins papier, mentionnant des dates de prescription et de DEP antérieures au départ CMU, mais dont les actes débutent après CMU effective, donnent lieu au remboursement CMU par la CPAM (comme l'avait signalé Véro)
En ce qui concerne le cahier des charges du GIE Sésame Vitale, demain les recherches et les contacts vont se poursuivre, et je serai informé dès qu'il y aura du nouveau (et vous aussi bien entendu) En tout cas, ce que l'on peut déjà se demander, si effectivement il se confirme qu'il en est ainsi, c'est : pourquoi le cahier des charges GIE exige-t-il une disposition pour télétransmettre, différente et illogique, par rapport à ce qui se partique manuellement ?
(en tout cas, "au pire" je serai "sauvé" par le papier...)
A suivre donc ... Amicalement, Alain.

[Daniel MOINE]

Ben je rentre de Paris où l'UNCAM réagit comme si nous avions la CMU après une prescription!!!!

Je crains que personne ne puisse donner une solution à la chose car il n'y en a pas, autre que du bidouillage avec le ciel de la caisse primaire et de ses médecins conseils...

Cela rappelle le sketch de R.DEVOS (paix à son âme!) "Sens interdit": tu te retrouves sur un giratoire et ne peut plus en sortir, toutes les rues étant en sens interdit !

Les toubibs conseils ont une fois encore avancé à peu près n'importe quoi et ils appliqueront ce n'importe quoi ! Le cahier des charges SV est évidement conforme à l'aspect juridico-administratif des choses, et tout se passe -comme l'a dit notre grand gourou- au niveau de l'émission des flux.

Comme il y a changement de régime celui qui est intégré initialement dans le dossier ne peut plus être modifié et les "sécurités" imposées par le système font que cela "bloque". Ces obstacles informatiques sont évidemment levés avec le retour au papier... ou l'éventuel blocage serait caissier, si elle ne le veut pas etc.

[D'O]

Il me parait légitime, si le fait de se passer d'un logiciel nous rend service, de se poser la question de l'usage dudit logiciel.....

Cela peut paraître injuste aux responsables d'Epsilog, Stéfano, je le conçois, mais imagine notre sentiment face à ce genre d'aberrations...

Tu imagines bien que les collègues non rompus à l'informatique de santé se gaussent sans vergogne à l'énoncé de ce genre de soucis...