délai de réponse/DEP

[4ine]

Bonjour,
Pardon de remettre sur le tapis un sujet maintes fois abordé ici, mais... après une discussion avec une collègue ortho en Normandie, je m'interroge sur le "droit de réponse" de 15 jours de la cpam pour les DEP.
Ma collègue me dit que la cpam de son secteur exige que les paramedicaux attendent 15 jours avant de commencer les soins.
Ce point lui a été confirmé par une personne travaillant à la cpam : aucun soin ne peut être débuté pendant le délai de réponse de la sécu.
Ma question est la suivante (même s'il me semble l'avoir déjà posée, jadis...) : y a-t-il un texte officiel précisant cela?
Merci d'avance.
4ine

[Alain Alvo]

Bonsoir 4ine, le texte stipulant cette obligation de respecter le délai de 15 jours (auparavant 10) figure sur la notice de la DEP elle-même.
Tu le trouveras également à l'adresse suivante, en descendant par "l'ascenseur".
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_uplo ... /S3108.pdf

Il n'y a que dans le cas où le prescripteur a inscrit la mention "urgent" sur l'ordonnance, que ce délai peut être ignoré (dès l'envoi de la DEP)

Bonne soirée.

[4ine]

Merci, mais je cherche un texte précisant que, même hors urgence, on peut commencer les séances avant le délai de 15 jours (comme ça l'a été précisé plusieurs fois sur ce forum) et que le délai de 15 jours ne correspond qu'au droit de réponse de la cpam.
Ce point n'est pas précisé sur la notice.

[4ine]

Voici deux messages datant de mai 2006, évoquant ce sujet:

La régle qui consiste en l'abscence de l'indication d'urgence à attendre 10 jours aprés l'EP, avant de commencer les soins est elle toujours valable ?

Merci

Elle ne l'a jamais été!

Le délai de 10 (et maintenant 15) jours est opposable à la seule caisse, afin de lui permettre de donner sa réponse.

En cas de refus exprimé dans le délai, les actes exécutés ne seront pas pris en charge: il suffit d'en avertir le patient avant de débuter les soins, et d'avoir son accord sur cette éventualité.

Je cherche un texte officiel précisant ce point...
Merci d'avance.
4ine

[michel67]

a ma connaissance,mais je pense que Maitre Moine t'en dira plus ,tu peus commencer avant les 15 jours s'il y a la mention urgent sur l'ordo mais s'il y a refus ,les sceances en dehors des 15 jours ne seront evidement pas remboursees ,c'est tout ....tu penses bien que si je faisais poiroter mes patients pendant 15 jours, ils auraient vite fait de me rigoler a la figure, surtout s'ils ont mal !! et de toute façon ,ne jamais croire les braves travailleuses de la cpam ,qui ne savent pas grand chose, et veulent se donner l'air ......

[4ine]

ok ok ok ok,
mais...
ma question est : en cas d'actes simples, non urgents...!
Je cherche une confirmation de la réponse de Daniel Moine par un texte.
Merci

[ManuPatout]

Je ne pense pas qu'il existe "un texte" précis, mais plutôt quelques jurisprudences ...
Délai de réponse de 15 jours de la caisse à réception de la DEP (à la caisse de prouver un retard de l'envoi de la DEP en cas de litige sur la date d'envoi), si pas de réponse dans ce délai son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours en pareil cas donner un avis a la caisse d'assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.

Pour d'autres infos (si tu aimes la lecture), c'est ICI ma chère 4ine ! T'es pas couchée avec çà !!!

[Daniel MOINE]

La réponse est effectivement jurisprudentielle:

BICC n° 516 du 15/6/2000 - N° 780.- SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES. -

Maladie. - Entente préalable. - Absence de réponse de la Caisse dans le délai légal. - Portée.

Il résulte des dispositions de l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 que, faute de réponse de la Caisse dans le délai de 10 jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis pour la prise en charge des soins.

Il en découle que la caisse d'assurance maladie qui statue sur la demande d'entente préalable postérieurement à l'expiration du délai de 10 jours ne peut s'opposer à la prise en charge des actes effectués avant l'expiration de ce délai.

SOC. - 23 mars 2000. REJET
N° 98-17.601. - T.A.S.S. Annecy, 26 février 1998. - Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis c/ Mme Henneguelle
M. Gélineau-Larrivet, Pt. - M. Petit, Rap. - M. Duplat, Av. Gén. - la SCP Gatineau, Av.

[4ine]

Merci Daniel.
Même en cas d'acceptation de la prise en charge, la cpam peut-elle sanctionner un ortho, un kiné... qui n'aurait pas respecté le délai de 15 jours avant de débuter ses soins? (non urgents).
En pareil cas, quel recours a-t-on?

[Daniel MOINE]

Non, comme l'indique clairement la Haute juridiction.

Le délai, aux termes de l'article 7 des conditions générales de la NGAP est celui imparti aux caisses pour donner leur réponse.

La seule condition est que la DEP ait été "préalable" aux soins. Et préalable cela peut être quelques minutes avant les soins...

[4ine]

Merci beaucoup Daniel pour cette réponse claire et ... rassurante.
Bonne soirée.

[Alain Alvo]

Bonjour, voici quelques précisions (basées sur du vécu).
Les textes et la jurisprudence sont une chose, mais leur(s) interprétation(s) en sont (souvent) une autre :
Bien sûr qu'il est possible de commencer des séances de rééducation, sans se préoccuper du délai réglementaire de 15 jours pour la DEP, seulement, dans ce cas, le professionnel et son patient s'exposent à un risque de non prise en charge par la CPAM, quant aux séances effectuées pendant ce fameux délai.
Il y a alors deux cas de figure (et là encore, cela dépend des CPAM) :

1er cas de figure : Le professionnel recule volontairement les dates des séances effectuées pendant ce délai et il inscrit donc, des dates fictives sur la feuille de soins, et la CPAM l'apprend (ou s'en aperçoit) comme cela a été la cas dans le département 94, où un professionnel a été déconventionné pendant un mois, alors la CPAM peut produire, en commission paritaire, les textes de la Convention et/ou de la Nomenclature ou autres "Codes", et appliquer des sanctions pour "non respect" de ces textes et/ou Codes (non respect : au sens large du terme)

2ème cas de figure : Le professionnel ne modifie pas, sur la feuille de soins, les dates des séances effectuées (donc aucune sanction à craindre) et là deux possibilités :

a/ La CPAM ne tient pas compte du non respect du délai DEP et prend en charge (ce qui devrait s'avérer de plus en plus rare avec le temps, compte-tenu des "nouveaux outils informatiques" que la CPAM met progressivement en place)

b/ La CPAM applique sa réglementation en matière de DEP, et ne prend pas en charge les séances effectuées pendant le délai de 15 jours ; il faut savoir que, dans ce cas, les séances effectuées sont considérées comme "mangées" (en tout cas, il en est ainsi dans le département 92) : Non seulement, ces séances ne donnent lieu à aucune prise en charge, mais, en plus (ou plutôt "en moins") elles doivent être décomptées du quota de séances initial, figurant sur la DEP.

Moralité : Si tu manges des dat(t)es, prends garde à l'indigestion.

[Stéphane Bernabé]

Bonjour à tous,
le problème des dates de soins par rapport à la date de DEP est vieux comme le monde...
Ce que je peux vous en dire, c'est que la caisse n'a aucun droit de ne pas rembourser des soins postérieurs à la prescription ( ça va de soi) et ayant fait l'objet d'une DEP non refusée (la non réponse ne vaut pas "accord passé 15j" mais '"accord de prise en charge des soins prescrits").
D'ailleurs, le cahier des charges SESAM-Vitale est clair sur ce point, puisqu'il permet bien de facturer de façon "sécurisée" et conforme aux textes des séances ayant eu lieu dans ces 15 premiers jours, sans réponse de la caisse.
Par conséquent, si une caisse s'avise à ne pas rembourser des soins effectués dans les 15 premiers jours suivant la DEP (non refusée, je le rappelle), facturés sur une FSE avec un logiciel agréé, elle est en infraction avec ses propres agréments informatiques.
Pour peu que le PS en question soit équipé de Vega, c'est nous (et parfois moi) qui rappelons à la caisse en question ses obligation. Et quand nous en venons à court-circuiter la caisse pour remonter le problème au GUE et à la CNAM, curieusement les choses rentrent dans l'ordre.

Parallèlement à ça, depuis toujours nos clients nous ont demandé un moyen de "décaler" les dates de soins avant facturation. Ils font alors des faux en écriture, c'est risqué. De plus, certains nous ont demandé de conserver les dates réelles pour pouvoir gérer leurs rendez-vous : j'ai toujours refusé cette dernière demande, le risque me semblant bien trop important en cas de contrôle.

Pour une fois que SESAM-Vitale aide à appliquer la règlementation, il ne faut pas s'en priver

[Daniel MOINE]

Tout est dit, et bien dit. C'est l'application de l'arrêt "Henneguelle" que j'ai produit!
Merci à notre grand gourou.

[Alain Alvo]

Par conséquent, si une caisse s'avise à ne pas rembourser des soins effectués dans les 15 premiers jours suivant la DEP (non refusée, je le rappelle), facturés sur une FSE avec un logiciel agréé, elle est en infraction avec ses propres agréments informatiques.
Pour peu que le PS en question soit équipé de Vega, c'est nous (et parfois moi) qui rappelons à la caisse en question ses obligation. Et quand nous en venons à court-circuiter la caisse pour remonter le problème au GUE et à la CNAM, curieusement les choses rentrent dans l'ordre.

Merci Stéfano pour cette réponse (presque !) complète : En effet, sur ce point précis, que je cite, comment cela se passe-t-il, en cas de feuille de soins papier, toujours pour des soins effectués pendant les 15 premiers jours du délai DEP (non urgente) avec une DEP non refusée ?

Merci.

[Stéphane Bernabé]

Merci Stéfano pour cette réponse (presque !) complète : En effet, sur ce point précis, que je cite, comment cela se passe-t-il, en cas de feuille de soins papier, toujours pour des soins effectués pendant les 15 premiers jours du délai DEP (non urgente) avec une DEP non refusée ?

Merci.

La réponse est la même : la caisse n'a aucun droit de ne pas rembourser les soins des 15 premiers jours. Le principe est extrêmement simple : soit la caisse prend en charge le paiement des soins en totalité (pas de réponse sous 15j vaut accord de la prise en charge des soins prescrits sans considération de date) soit elle refuse la prise en charge (refus exprimé dans le délais de 15j).
Donc, rien ne lui permet de ne pas payer les soins des deux premières semaines. La raison "si on avait refusé la DEP on n'aurait pas payé" souvent avancée n'a absolument aucune valeur.
Mais il est bien plus facile de faire valoir tout ça avec une belle FSE élaborée avec un logiciel agréé. La FSE doit être payée intégralement, sans intervention humaine, pour le montant demandé par le logiciel. C'est le principe de base des TLT sécurisées : la caisse paie d'abord, vérifie ensuite. La responsabilité du Trésorier Payeur est dégagée grâce à l'agrément imposé aux logiciels.
En revanche, en circuit papier, le paiement est effectué sous sa responsabilité : il y a donc vérification humaine et autorisation explicite de paiement. C'est là qu'intervient la bidouille de certaines caisses qui éliminent les actes des 15 premiers jours.
On serait dans le domaine des relations commerciales entre entreprises, ça conduirait tout ce petit monde direct devant le Procureur...