DEP refusée

[David]

Bonjour,
Je reçois aujourd'hui 2 refus de DEP pour cotation non-conforme.
Suite au bilan MK, je considère que ma rééducation doit être plusglobale que l'ordonnance et prendre en charge les membres + rachis.
Puis-je à votre avis contester ce refus en présentant un bilan MK ?
Les kinés sont vraiment dans le collimateur : jamais un seul refus en 7 ans, et là 2 dans la semaine : ça promet pour l'indépendance de la profession...

[fred]

Faut voir le libellé exact de la prescription...
Quand au bilan, est-ce que seulement, ils le lisent au contrôle médical ?

[David]

Certes libellé uniquement pour rééducation du rachis : mais au bilan MK, flexum genou, déséquilibre du bassin, rétractions musculaires des membres inf. : ma question est donc : peut-on évaluer notre cotation en fonction de notre bilan ? sinon, à quoi sert-il ????
Cela m'irrite quelque peu de passer pour un "fraudeur" aux yeux de ce médecin de la Sécu !!

[ManuPatout]

Quand au bilan, est-ce que seulement, ils le lisent au contrôle médical ?

Bien sûr que non, ils ne peuvent pas le lire par ce qu'il ne l'ont pas .
La fiche de synthèse n'est-elle pas à envoyer au contrôle médical uniquement lors d'un renouvellement ?
C'est dans ce cas précis de refus que le CM devrait demander le bilan au MK pour justifier sa cotation .

[David]

Tout à fait OK avec toi Manu : mais là non : DEP juste refusée, possibilité au patient de contester via une commission de recours à l'amiable (il faut bien justifier quelques postes...). Point final !!
J'ai bien sûr essayer d'appeler ce médecin conseil : injoignable!!
Leur but : probablement qu'on laisse tomber, qu'on sous-côte notre rééducation, et donc économies (et peut-être prime de fin d'année au médecin... )

[fred]

En te doutant que tu allais au casse-pipe, il aurait peut-être fallu joindre le bilan dés le départ...

Tu n'as plus qu'a faire rajouter ce qu'il faut par le médecin prescripteur.

[Vincent HOVASSE]

Tu n'as plus qu'a faire rajouter ce qu'il faut par le médecin prescripteur.

C'est une solution, mais tu peux être sur que le patient va être contrôlé. Et que tu seras dans le collimateur de ta caisse (déjà fait peut être)
Ont ils mis un refus administratif ou médical?
Normalement, c'est effectivement au patient de s'opposer à ce refus, et il peut peut être se faire accompagner du MK.
Ensuite, tu as une autre possibilité, expliquer au patient ce que tu as demandé et pourquoi ce refus et le prévenir qu'il ne sera remboursé que sur la base de l'AMS 7.5 au lieu de 9.5. Soit il comprend et accepte la globalité de ton acte et son prix, soit il ne comprend pas et....à toi de voir l'acte que tu réalisera ou non.

[David]

Tu n'as plus qu'a faire rajouter ce qu'il faut par le médecin prescripteur.

C'est une solution, mais tu peux être sur que le patient va être contrôlé. Et que tu seras dans le collimateur de ta caisse (déjà fait peut être)
Ont ils mis un refus administratif ou médical?
Normalement, c'est effectivement au patient de s'opposer à ce refus, et il peut peut être se faire accompagner du MK.
Ensuite, tu as une autre possibilité, expliquer au patient ce que tu as demandé et pourquoi ce refus et le prévenir qu'il ne sera remboursé que sur la base de l'AMS 7.5 au lieu de 9.5. Soit il comprend et accepte la globalité de ton acte et son prix, soit il ne comprend pas et....à toi de voir l'acte que tu réalisera ou non.

Apparemment refus administratif car cotation non-conforme à la NGAP . Bon, je crois que je ne vais pas insister : l'administration est toujours la plus forte!! Je vais renvoyer une DEP à 7.5 et économiser 4 euros par semaine sur autre chose...
Merci pour vos avis.

[Invité]

Salut David: bienvenue au club !!!

Je viens d'être contrôlée et patients ont vu leurs séances AMO14 "baissées" à 12.1: aucun rapport dans la prise en charge.

Le médecin contrôleur, contacté, m'a bien dit qu'elle n'y "connaissait rien", mais qu'elle s'était "renseignée vous pensez bien".
Bien sûr mes patients ont la possibilité de faire appel en passant par un médecin expert...
Quel jugement de Salomon!
Un desdits patients a déclenché une crise d'asthme lors du contrôle...

J'économiserai 22 et quelques euro hebdomadaires sur un quelconque poste comptable, comme David mais je me refuse à entrer dans ce jeu de punching ball, ou de lancer de patients...

Les temps sont durs!

J'ai tout de même conseillé à mes patients de conserver dans leur carnet de santé le courrier du médecin contrôleur avec son diagnostic....


PS Je ne suis pas, par principe, contre le contrôle de l'organisme payeur, mais il y a la manière: un entretien de quelques minutes (cinq environ)demandant aux parents qui leur a prescrit la rééducation (voir CR) quelles étaient les difficultés de leur enfant (voir CR) et s'ils étaient "contents de moi" (???) A l'enfant LA question était "quel âge as-tu".
Voili voilou pour le contrôle médical aboutissant à une requalification des actes...

QUI a parlé d'incompétence ???

Silence dans les rangs !!!

[Vincent HOVASSE]

Fâchée Mid?

[ortho]

Demande une expertise! Celle-ci sera effectuée par une orthophoniste de centre hospitalier référent qui confirmera ton diagnostic et ta cotation. Cela m'est arrivé une fois, il y a fort longtemps, j'ai tenu bon et depuis, je n'ai plus jamais eu de contrôle.
A croire que c'est une tentative pour faire diminuer les coûts; si l'ortho est sûre de son diagnostic et le maintient en demandant une expertise, eh bien, Dame Sécu (en la personne du tout puissant médecin-conseil) s'incline;
Désolée de conserver l'anonymat mais ma paranoïa n'est pas loin et je ne voudrais pas donner des idées à d'éventuels lecteurs indiscrets...

[Invité]

Salut, Collègue!

Je me drape dans mon honneur orthophonique et ne demanderai PAS d'expertise: cela est déjà très difficile pour mes patients (qui cumulent ruralité, difficultés sociales, éducatives et scolaires) de venir se rééduquer une à deux fois par semaine à une 20-30 km de chez eux, alors aller au CHU à 70 bornes pour se faire interroger, "contrôler"...

Un petit de 7 ans a déjà eu une crise d'asthme lors du contrôle (le médecin, contactée, ne m'en n'a pas parlé...) et quoi encore?

C'est vraiment faire fi des PERSONNES que nous suivons: ce ne sont pas 'des cas'

Mais s'il faut faire des économies, alors là....Tout est possible, Tout est envisageable !!!

J'attends l'entrevue avec le Chef des Controleurs-médecins et "ma" contrôleuse: j'ai d'insidieuses questions à leur poser (ben oui, la 2° journée des dys était...le 10/10!)

Na !

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Oui, Vincent, je suis fortement contrariée !

[Vincent HOVASSE]

Oui, Vincent, je suis fortement contrariée !

C'est vrai que cela est très démoralisant et c'est pourquoi dans la mesure du possible, il faut essayer de se battre contre ces contrôles qui n'en sont pas.
Les médecins conseil ayant un rôle quasiment uniquement administratif, nous ne parlons en général pas du tout les même langues.
Et souvent nous n'avons même pas le temps d'essayer de rentrer en contact avec eux.
Ne pas oublier quand même que les prescipteurs qui nous font confiance sont souvent prêts à nous aider pour peu qu'on leur demande.

Rajouter à cela cette "p......" d'identification impossible et là.....

[Alain Alvo]

Bonsoir, il me semble qu'il ne faut pas généraliser : je maintiens que, dans mon département, lors des commissions paritaires départementales, les relations avec les membres des CPAM, et notamment avec les médecins-conseils sont plutôt cordiales ; ils sollicitent même nos avis, par exemple sur leur manière d'apprécier des comptes-rendus de bilans orthos (dans le cadre du CBP, par exemple)
AMHA s'il y a un problème avec une CPAM, il est bon de contacter les orthos commissaires paritaires, afin qu'ils interviennent auprès de la CPAM en question.
Tout dépend, également, des relations entre les orthos et leurs commissaires paritaires départementaux ...

Moralité : Les contrôles, c'est jamais drôle ...

[Vincent HOVASSE]

Effectivement, je pense comme Alain que les gens ne pensent pas à la CSPD à laquelle ils peuvent écrire pour dire leurs difficultés.

[Annie]

Oui, Alain, c'est vrai que les commissions existent et ne sont pas à sens unique. C'est en effet une piste qui semble intéressante. Merci pour le tuyau en cas de besoin!