bonjour,
lorsqu'une mutuelle rembourse le ticket modérateur au patient qui n'a rien payé, la FSE a été validée en tiers payant O+C, comment opposer à la mutuelle que la FSE ne comportait pas la signature d'acquit du praticien pour obtenir qu'elle reconnaisse son erreur et qu'elle paie le praticin? La copie de la FSE a-t-elle valeur juridique pour un recours contre la mutuelle ou le patient ?
détournement d'honoraires
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Daniel MOINE
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Re: détournement d'honoraires
Le problème n'est certes pas simple, mais dans le cadre du tiers payant, vousavez bien, avec votre carte CPS, donné acquit pour l'AMO et l'AMC si un accord existe entre la cpam et la mutuelle.
Je vous signale qu'un des motifs de notre refus de la version 1.40 de SV (sans remettre en cause l'aspect technique, bien entendu) tient justement au genre de problème concret auquel vous être confronté!
Il est donc clair pour l'instant qu'au vu d'une FSE "tiers payant" la mutuelle aurait du vous régler: elle a commis une erreur et doit la réparer, mais comme il faut d'abord demander les sous à son cher mutualiste, vous comprendrez qu'elle puisse avoir des vapeurs et des humeurs (l'hypothèse inverse vous verrait aussitôt asssigné, bien entendu: vous être un horrible libéral qui ose gagner de l'argent, contrairement à ceux qui ne s'étonnent pas de le voler!!!).
Concrètement deux solutions: votre patient est honnête (si,si il y en a) et vous fait un chèque; ou bien vous réclamez à la mutuelle en produisant copie du retour noemie ou de l'ARL qui doivent comporter la preuve des envois: bon courage et patience!
Je vous signale qu'un des motifs de notre refus de la version 1.40 de SV (sans remettre en cause l'aspect technique, bien entendu) tient justement au genre de problème concret auquel vous être confronté!
Il est donc clair pour l'instant qu'au vu d'une FSE "tiers payant" la mutuelle aurait du vous régler: elle a commis une erreur et doit la réparer, mais comme il faut d'abord demander les sous à son cher mutualiste, vous comprendrez qu'elle puisse avoir des vapeurs et des humeurs (l'hypothèse inverse vous verrait aussitôt asssigné, bien entendu: vous être un horrible libéral qui ose gagner de l'argent, contrairement à ceux qui ne s'étonnent pas de le voler!!!).
Concrètement deux solutions: votre patient est honnête (si,si il y en a) et vous fait un chèque; ou bien vous réclamez à la mutuelle en produisant copie du retour noemie ou de l'ARL qui doivent comporter la preuve des envois: bon courage et patience!
La force de la conviction est exclusive de la violence du propos.
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Stéphane Bernabé
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Re: détournement d'honoraires
... et j'ajouterais dans le second cas : "Vous faites un joli courrier précis et bien détaillé expliquant le problème et l'erreur de la mutuelle et vous l'envoyez au GIE SESAM-Vitale, à la CPAM dont vous dépendez, à la CNAM, à votre syndicat, à votre service juridique si vous en disposez, ect."
Arrosez un maximum et faites un maximum de publicité sur ce sujet. Prévenez la mutuelle au préalable, ça peut la rendre "compréhensive".
Pour votre courrier, vous pouvez expliquer que les informations électroniques de facturation reçues par la mutuelle ont du être altérée soit par le personnel de la caisse obligatoire après réception (vous devez demander réparation du préjudice), soit par un personnel de la mutuelle qui a mal fait son boulot. Dans l'une des deux caisses un obscur administratif a retapé manuellement les données de facturations élaborées et validées par votre logiciel. Il y a donc violation de l'intégrité des données télétransmises.
Arrosez un maximum et faites un maximum de publicité sur ce sujet. Prévenez la mutuelle au préalable, ça peut la rendre "compréhensive".
Pour votre courrier, vous pouvez expliquer que les informations électroniques de facturation reçues par la mutuelle ont du être altérée soit par le personnel de la caisse obligatoire après réception (vous devez demander réparation du préjudice), soit par un personnel de la mutuelle qui a mal fait son boulot. Dans l'une des deux caisses un obscur administratif a retapé manuellement les données de facturations élaborées et validées par votre logiciel. Il y a donc violation de l'intégrité des données télétransmises.
Stéphane Bernabé
"Si on paie ceux qui ne travaillent pas et si on impose ceux qui travaillent, il ne faut pas s'étonner si le chômage augmente."
Milton Friedman, prix Nobel d'économie en 1976
... et dans un autre domaine
- Pensée unique
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Stéphane Bernabé
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... et avec SV 1.40
Je ne partage pas l'inquiétude exprimées publiquement par certains syndicats, et en particulier par le CNPS, concernant SV 1.40.
Plus précisément, une DRE (élément de facturation sécurisé par votre logiciel et télétransmis directement à la mutuelle) deviendra en principe une pièce officielle inviolable. Dès lors, la responsabilité d'une mutuelle sera à mon avis largement plus grande quand elle ne remboursera pas les soins en tiers-payant au professionnel : ça signifiera qu'elle est intervenue manuellement sur des données sécurisées, ce qui est fortement répréhensible.
On note que ce genre de "plaisanteries" dont étaient familières quelques caisses (et parfois même pour certains professionnels particulièrement "virulents" seulement) ont presque totalement disparues avec SV. En attendant, il faut y aller "à l'intox" si les explications courtoises ne passent plus.
Au passage, le mieux est d'expliquer à la mutuelle et aux patients qui en dépendent que vous ne pratiquerez désormais plus le tiers payant pour ses adhérents, piusqu'ils ne respectent pas leurs obligations contractuelles envers vous.
Plus précisément, une DRE (élément de facturation sécurisé par votre logiciel et télétransmis directement à la mutuelle) deviendra en principe une pièce officielle inviolable. Dès lors, la responsabilité d'une mutuelle sera à mon avis largement plus grande quand elle ne remboursera pas les soins en tiers-payant au professionnel : ça signifiera qu'elle est intervenue manuellement sur des données sécurisées, ce qui est fortement répréhensible.
On note que ce genre de "plaisanteries" dont étaient familières quelques caisses (et parfois même pour certains professionnels particulièrement "virulents" seulement) ont presque totalement disparues avec SV. En attendant, il faut y aller "à l'intox" si les explications courtoises ne passent plus.
Au passage, le mieux est d'expliquer à la mutuelle et aux patients qui en dépendent que vous ne pratiquerez désormais plus le tiers payant pour ses adhérents, piusqu'ils ne respectent pas leurs obligations contractuelles envers vous.
Stéphane Bernabé
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Christian Bardel
Re: détournement d'honoraires
ce qui marche assez bien c'est les menaces d'en référer à un avocat et à un huissier dans la mesure où la caisse n'est que votre débiteur , pas votre employeur! Une telle assignation à pour effet ( j'en ai fait l'expérience) un règlement dans les huit jours. Je suis d'accord avec Stéphane, ensuite il faut refuser de faire les tiers payants pour ces mutuelles en précisant au patient que sa complémentaire en est la seule responsable!
